Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


BOKROS LAJOS: Magánbiztosítói verseny indokoltsága az egészségügyben

2009.03.28

BOKROS LAJOS
Magánbiztosítói verseny indokoltsága az egészségügyben


Amikor az egészségügy szolgáltatási és finanszírozási szerkezetének reformjáról gondolkodunk, akkor érdemes kiindulni a célokból, hiszen:

- logikailag abból vezethetők le a szükséges intézkedések;

- politikai megegyezés pedig leginkább a közös célokra épülhet.

Mik a célok?

1) a gyógyítási szolgáltatások minőségének ugrásszerű javulása;

2) a hozzáférés esélyegyenlőségének nagyságrendi fokozása;

3) a szolgáltatások költséghatékonyságának növelése.

Fontos, hogy e célokat ne valamiféle ideális állapot elérése végett tételezzük, hanem fokozatosan megközelítendő optimális állapotként. Ugyanilyen fontos, hogy a mai helyzetet ne lássuk olyannak, ahol ezek a célok nagyjából megvalósulnak, mert ez viszont nem igaz.

Nem lehet tehát a piacelvű reformokat azon az alapon elutasítani, hogy például nem biztosítanak teljes esélyegyenlőséget. Esélyegyenlőség most sincs. Azt kell mérlegelni, hogy a mai helyzethez képest javítanak-e a szegények, elesettek, rászorultak hozzáférési esélyein.

Az egészségügyben - csakúgy, mint az élet sok más területén - egymással ellentétes értékeket, rendezőelveket kell összeegyeztetni. Az egészségügyben a két legfontosabb és egymással éles konfliktusban álló rendező elv az öngondoskodás és a szolidaritás. Mindkettő pozitív érték!

Mindenfajta szolgáltatási és finanszírozási rendszerben mindkettő érvényesül, de változó arányban. A közpolitika művészete abban áll, hogy tudatos intézkedésekkel kialakítjuk a kettő optimális egyensúlyát.

Optimális egyensúly az, amely a három kiindulóponti cél legteljesebb mértékű megvalósulását eredményezi, és egyúttal a társadalom legnagyobb hányada elfogadja, képes vele együtt élni, együttműködni.

Az egészségügy a gazdasági és társadalmi élet szervezésének az egyik legbonyolultabb területe, ha nem éppen a legeslegbonyolultabb. Az egészségügy legfontosabb tevékenysége a gyógyítás, legfontosabb kimeneti teljesítménye pedig az egészség helyreállítása. Az egyén szempontjából nem maga a gyógyítás mint műveletsor, hanem a helyreállított vagy éppen megőrzött egészség a fontos. Az egészség olyan "vagyontárgy", amely az egyén számára:

- teljesen egyedi,

- károsodás esetén részben vagy egészben legtöbbször helyreállítható,

- de pusztulás esetén nem pótolható.

Ezek igen fontos megkülönböztető jellegzetességei ennek a különleges vagyontárgynak, amelyek azonnal kitűnnek, ha az egészséget valamiféle biztosítási környezetbe helyezzük.

Ha biztosítom a házamat vagy az autómat, akkor a biztosító nem fizet a rendszeres karbantartásért, meghibásodás miatti javításért, szokásszerű felújításért. Viszont lehet olyan biztosításom, hogyha a kocsi totálkáros lesz, akkor a biztosító által fizetett összegből új autót vásárolhatok.

Az egészségbiztosítás ennek éppen fordítottja. Éppen azt várom, hogy a biztosító fizessen a meghibásodás miatti javításért, a szokásszerű felújításért. A végzetesen károsodott (elhunyt) emberi testet azonban semmilyen biztosítás nem pótolhatja.

Van azonban az egészség ügyének más lényegi sajátossága is. Ez a szakértelemmel és az információval van összefüggésben. A betegek túlnyomó többsége szükségképpen laikus. Legtöbbször azt sem tudja megállapítani, hogy mi a baja, nemhogy képes lenne eligazodni a gyógyító szolgáltatások sűrűjében. A beteg általában nem képes a helyes kórisme (diagnózis) felállítására sem, nemhogy ki tudná választani a szükséges, pláne optimális gyógymódot (terápiát). A beteg alkupozíciója gyenge, helyzete strukturálisan alárendelt.

A gyógyító szolgáltatások kiválasztásában a szakelem, a szakértelem döntő. Közgazdasági nyelven szólva a döntéshez szükséges információ eloszlása aszimmetrikus. A szakelem, a szakértelem monopolizálható a kínálat szereplői által. Piaci közgazdasági nyelven szólva pedig arról van szó, hogy magát a keresletet is döntően a kínálat határozza meg.

Éppen ezért az egészségügyi szolgáltatások területén rendkívül nehéz egyensúlyt teremteni.

Pontosabban szólva nagyon nehéz optimális egyensúlyt teremteni, ahol a betegek valódi érdeke, ésszerű kereslete maximálisan érvényesül. Egyensúly persze mindig van, hiszen a gyógyításra fordított erőforrások mindig végesek. Legfeljebb túl sokan és túl korán halnak meg, romlik a népesség egészségi állapota, legfeljebb végzetesen szétválnak a gazdagok és a szegények gyógyulási esélyei.

Sokan mondják, hogy nálunk az egészségügyben csaknem minden rendben van, legfeljebb azért nem valósul meg ez az optimális egyensúly, mert keveset költünk az ágazatra.

Az, hogy összességében keveset költünk egészségügyre, önmagában sem igaz. 2004-ben, hazánkban a bruttó hazai termék (BHT) 8,3 százalékát fordítottuk egészségügyi kiadásokra, ami alig marad el a harminc OECD-tagország 8,9 százalékos átlagától.

Ráadásul nem pusztán az a kérdés, hogy mennyit költünk az egészség ügyére, hanem az, hogy mit kapunk érte cserébe. Nem az ár önmagában, hanem az ár-érték-arány a döntő. Nem a költség, hanem a költség-haszon-arány a fontos!

Márpedig amit mi, magyar állampolgárok a BHT 8,3 százalékáért cserébe kapunk, az minőségét tekintve igen gyenge, a hozzáférés esélyei drámaian egyenlőtlenek, és rengeteget költünk olyan tevékenységek végzésére, olyan kapacitások fenntartására, amelyek társadalmi haszna közel nulla.

Miért van ez így? Azért, mert a szocializmustól örökölt rendszer a beteg csaknem teljes kiszolgáltatottságát hozta, aki ezt csak vadpiaci módszerekkel, hálapénz fizetésével, vagyis intézményes korrupcióval tudja némileg enyhíteni. Az állami költségvetésben központosított erőforrásokat nem a betegek érdekeit képviselni kénytelen intézmények osztják szét.

Hiába tagadják sokan, az egészségügyben ma is van verseny, csak nem az orvosok versenyeznek a betegekért, hanem éppen megfordítva: a betegek versenyeznek a jó orvosokért, a kulturált ellátásért. Ez legfőképpen annak a következménye, hogy az egészségügyben nincs biztosítás, hiába hívjuk a mai magyarországi finanszírozási rendszert társadalombiztosításnak. (A mai tb-t már csak azért sem lehet biztosítónak nevezni, mert olyanoknak is nyújt szolgáltatást, akik nem fizetnek, így pedig a biztosítás egyik legfontosabb alapkövetelménye, a zárt kockázatközösség elve nem érvényesül.)

Márpedig biztosítás nélkül közelíteni sem lehet az optimális egyensúly felé, mert a beteg strukturálisan eleve gyenge helyzetét ilyen körülmények között nem ellensúlyozza semmi.

De miért kell több biztosító, miért nem elég egyetlen? Miért nem elég a mai tb igazi biztosítóvá fejlesztése?

Ez a reform és a kormány által szervezett konferencia kulcskérdése.

A legfontosabb érv az, hogy a bevezetőben megjelölt és valószínűleg társadalmi megegyezésnek örvendő három cél együttesen kizárólag akkor érhető el, ha a verseny iránya megfordul: az orvosok és általában a szolgáltatók kezdenek el versenyezni a betegekért. Ez pedig csak akkor következik be, ha olyan intézmények állnak a beteg mellé, akik maguk is versenyezni kényszerülnek.

A laikus beteg helyzetét csak olyan intézmény tudja megerősíteni, amely egyfelől kellő tőkeerővel és szakértelemmel rendelkezik ahhoz, hogy a beteg helyett, de az ő nevében legyen képes jó minőségű szolgáltatást vásárolni. Másfelől viszont ugyanilyen fontos, hogy ez az intézmény a beteg érdekét képviselje, ne fokozza, hanem enyhítse a beteg kiszolgáltatottságát.

Ezt egyetlen, monopolhelyzetű biztosító sohasem fogja megtenni, akár az állam, akár a munkavállalók, akár a társadalmi partnerek tulajdonában van. Különösen nem teszi meg, ha esetleges veszteségeire automatikus, korlátlan és ingyenes garanciát vállal a központi költségvetés.

A csőd hiteles fenyegetésének alávetett, a tönkremenés veszélye által fegyelmezett, önmagában is versenyre kényszertett és a verseny által szolgáltatásai minőségének folyamatos javításában érdekelt biztosítókra van szükség.

Az a magatartás, amit a többszereplős verseny eredményez, ahol az új versenytársak megjelenése nem eleve kizárt, ahol nemcsak a piacra lépés, hanem a piacról való kiesés esélye is fennáll, abszolút semmilyen állami szabályozással nem kényszeríthető ki egyetlen biztosító esetén.

Egyetlen biztosító létrehozásának tehát az lenne a következménye, hogy a betegek most már nemcsak az orvosoknak, hanem ezen túlmenően ennek az egyetlen biztosítónak is ki lennének szolgáltatva. Ez bizony nem volna előrelépés a megjelölt célok elérése szempontjából.

A beteg pozíciója szerkezetileg csak akkor erősödhet meg érdemben, ha a verseny kétszintű:

- ha a gyógyító szolgáltatók kénytelenek versenyezni a biztosítók kegyeiért;

- a biztosítók viszont a biztosítottak kegyeiért.

Nyilvánvaló ugyanakkor, hogy a biztosítók közötti verseny nem lehet korlátlan, hanem azt pontosan és finoman szabályozni kell. Ennek legfőbb oka az, hogy nem pusztán az öngondoskodás, hanem megfelelő arányban a szolidaritás is fontos, és noha a biztosításban megbúvó kockázatközösség elve önmagában is tartalmaz némi szolidaritási elemet, lehetséges, hogy ennek mértéke nem elegendő a közösség számára.

Konkrétan arról van szó, hogy a laikus betegek egy része nem vonzó ügyfél a versengő biztosítók számára, pedig a közösség azt akarja, sőt kényszeríti, hogy mindenkinek legyen biztosítása.

Milyen pontokon kell szabályozni a versenyt ahhoz, hogy a szolidaritás kellő arányban érvényesülhessen?

1) Ha a biztosítás kötelező az állampolgárok számára, vagyis a közösség minden tagjától elvárja az alapszintű öngondoskodást, akkor a versengő biztosítók nem utasíthatnak vissza ügyfelet.

2) Mivel a kényszerügyfelek rendkívül eltérő kockázatot képviselnek, szabályozás hiányában rendkívül különböző díjak fizetésére lennének kötelezettek.

3) A biztosítási díjak így keletkező hallatlan egyéni szórását valamiféle korrigált fejkvóta alapon történő újraelosztással - kezdetben igen erősen, később talán kevésbé, de - tompítani szükséges.

4) Ha a biztosító így már nem függ közvetlenül saját ügyfelei konkrét befizetéseitől, akkor az állam a kötelező biztosítás díját már részben szolidaritási alapon is szabályozhatja.

5) A szolidaritás elvét is tükröző szabályozás azt jelenti, hogy a biztosítás díjának van olyan eleme, amely nem attól függ, hogy várhatóan ki milyen mértékben veszi igénybe a szolgáltatásokat, hanem attól, hogy kinek mekkora a jövedelme.

6) Az öngondoskodás elve azt kívánja, hogy legyen egy abszolút összegű minimális díj, amit mindenki kénytelen befizetni függetlenül attól, hogy van-e jövedelme (lásd kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás).

7) A szolidaritás elve viszont azt kívánja, hogy legyen a díjnak olyan eleme, amely százalékosan meghatározott, így annak abszolút összege arányosan növekszik az ügyfél jövedelmével.

8) Minthogy az önkéntes szolidaritás nem határtalan, így a százalékosan meghatározott biztosítási díjnak kell hogy legyen egy abszolút összegű felső korlátja. Ilyen korlát nélkül ugyanis a valóságban átélhető igazi szolidaritás bizonyos ponton túl állami kényszerszolidaritássá válik.

9) Foglalkoztatási és adópolitikai szempontból az a kívánatos, ha a százalékos arányban meghatározott egészségbiztosítási járulék annál az abszolút összegnél ér véget, ahol belép a progresszív jövedelemadó (leg)felső határkulcsa.

10) A gyógyító szolgáltatások díjait a felügyeleti szabályozás viszonylag szűk határok közé szorítja. Így a szolgáltatók közötti verseny nem elsősorban az árakban, hanem a szolgáltatások eltérő minőségében és a szolgáltatók eltérő költséghatékonyságában fog megjelenni.

Van még jó néhány további terület, ahol az állami szabályozás mikéntje érdemben befolyásolja az öngondoskodás és a szolidaritás gyakorlatban megvalósuló egyensúlyát. Az új finanszírozási rendszerben alapkérdés az is, hogy a versengő magánbiztosítókra az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) helyett vagy a mellett van szükség.

Néhányan amellett érvelnek, hogy ha kialakul a magánbiztosítás kötelező rendszere, akkor az OEP fenntartása felesleges. A fő feladat az egészségügyi szolgáltatások szétvágása állampolgári jogon járó alapcsomagra, amit a magánbiztosítók nyújtanának, minden másra pedig önkéntes biztosítást lehet kötni. Mások úgy gondolják, hogy az OEP megmaradhat, de egyfelől a megelőzésre, másfelől az óriási költségekkel járó, nagyon kivételes, nemzeti kockázatközösség alapján finanszírozandó beavatkozásokra.

Ezekkel az elgondolásokkal az a fő gond, hogy igénylik a gyógyító szolgáltatások szétválasztását valamiféle alap- és kiegészítő csomagra. Ezt már sok országban megpróbálták, de a dolog sehol sem működik jól. Az első nehézség az, hogyan alakítsuk ki jól az induló csomagokat. A második, hogyan akadályozzuk meg, hogy ezeket ne kelljen évente felülvizsgálni. De a legfontosabb probléma az, hogy minden önkényesen meghúzott határvonal játszi könynyedséggel válik a politikai erők állandó játékszerévé. Választások előtt a népszerűségi verseny egyik legfőbb tárgyává válik az, hogy ki ígéri meg minél több szolgáltatás átemelését a társadalombiztosítás által finanszírozandó alapcsomagba.

Ezen a módon tehát nem alakulhat ki az új rendszer stabil egyensúlya. Mindig lesz nyomás annak érdekében, hogy az OEP-finanszírozás újfent bővüljön, így a magánbiztosítás játéktere szűkül, hovatovább jelentéktelenné, végül nevetségessé fog válni. Lopakodó restaurációt pedig nem akarhatunk.

Van egy harmadik megoldás is. Nevezzük ezt ötpilléres finanszírozási rendszernek, aminek megértéséhez célszerű elképzelni egy kétdimenziós mátrixot. A mátrix egyik dimenziója megkülönbözteti az egészségügyi szolgáltatások öt legfontosabb csoportját. Ezek a következők:

1) megelőzés és egészségvédelem;

2) háziorvosi szolgálat (általános orvoslás);

3) járóbeteg-szakellátás;

4) kórházi gyógyítás;

5) rehabilitáció és ápolás.

A mátrix másik dimenziója ötféle finanszírozási csatornát jelöl meg:

1) központi költségvetés;

2) Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP);

3) kötelező magánbiztosítás;

4) önkéntes magánbiztosítás;

5) fogyasztói társfinanszírozás (vizitdíj, co-payment).

A megelőzés és védelem jól elkülöníthető, hiszen nem gyógyítási szolgáltatásokat ölel föl. A szokásosan ismert tovagyűrűző hatások miatt indokolt a megelőzés és a védelem költségei zömének társadalmasítása, ami azt jelenti, hogy ezeket túlnyomó többségben a központi költségvetés finanszírozná az általános adóbevételek terhére.

A szigorúan vett gyógyítás (háziorvosi szolgálat, járóbeteg-szakellátás és kórházi ellátás), továbbá a rehabilitáció az, ahol a magánbiztosítók fontos szerephez juthatnak. Ehhez nem szükséges különböző csoportokba sorolni a szolgáltatásokat, hanem mindegyiket célszerű több csatornán keresztül egyidejűleg finanszírozni.

Érdemes észrevenni, hogy az úgynevezett fogyasztói részfinanszírozás, vagyis az az önrész, amit a fogyasztó megfizet a szolgáltatás helyén és idején, mindenféle szolgáltatás igénybevételénél jelentkezik. Ez ellen nem célszerű politikai alapon küzdeni, hiszen ezt a magánbiztosítók úgyis szükségképpen bevezetik.

Még ennél is fontosabb, hogy a gyógyítási szolgáltatások mindegyikét megosztva finanszírozza legalább két csatorna. Minden egyes szolgáltatás esetében a legolcsóbb változatot részben az OEP téríti, részben pedig a kötelező magánbiztosító. Ha viszont a beteg nem a legolcsóbb változatot választja, akkor az OEP helyett belép az önkéntes magánbiztosítás.

Ennek a megoldásnak hallatlan előnyei vannak:

1) Mindenki abszolút egyenlő esélylyel hozzáfér minden szolgáltatáshoz. Az OEP nem válogat, kifizeti minden gyógymód esetén a legolcsóbb megoldás költségének a törvényben meghatározott hányadát. (Az OEP finanszírozása továbbra is a munkaadók bérköltségarányos befizetésén alapul.)

2) Az OEP nem fizet ész nélkül és nyakra-főre. Akkor fizet, ha a beteg magánbiztosítója már fizetett, vagy legalábbis befogadta a számlát, és nyilatkozott arról, hogy a szóban forgó szolgáltatás kifizethető. Így a magánbiztosítók önérdekből fakadó szigorú ellenőrzési rendszere véget vet az OEP költségérzéketlenségének is.

3) Nem fordulhat elő az, hogy valaki "kapcsolati tőkéjét" mozgósítva, befolyásával visszaélve ráveszi az OEP-t, hogy számára még a lehető legköltségesebb megoldást is finanszírozza. A törvénynek szigorúan meg kell ezt tiltani az OEP számára, amit állami felügyelet ellenőriz.

4) Ha valaki ugyanolyan várható végeredmény esetén kíméletesebb, ezért drágább szolgáltatást akar, annak költségeit nem tudja ráterhelni a kötelező magánbiztosítók által képviselt kényszer-kockázatközösségre sem. Kőkeményen érvényesül tehát az öngondoskodás, ami így elkerülhetővé teszi a kényszerszolidaritást!

5) Nem kell bajlódni annak kínkeserves és aprólékos meghatározásával, hogy mi az alapszolgáltatás, ami állampolgári jogon jár, és mi a kiegészítő szolgáltatás, amiért már a magán egészségbiztosító fizet. Ehelyett az elvileg azonos eredményre vezető szolgáltatásokon belül a technika és annak költsége dönti el, hogy az OEP vagy az önkéntes biztosítás lép-e be. Az egészségügyet mint játékszert kivesszük a politikai homokozóból!

Talán első olvasatra bonyolultnak tűnik a javaslat, hiszen a kétdimenziós mátrix mindkét tengelyén öt-öt elem foglal helyet. Nem szabad azonban megriadnunk attól, hogy a feltárulkozó kép szokatlan, netán egyedi, sőt abszolút újdonság. Ez azért van így, mert egymásnak feszülő közpolitikai célok optimális egyensúlyát kívánjuk beállítani. Ellensúlyok finom és egyúttal stabil egyensúlyát keressük. Az egészség ügye iránti illő alázattal, a betegek és az orvosok méltóságának helyreállítása végett és a társadalom tényleges szolgálata által vezérelve ezt meg lehet találni.

(A cikk az Egészségbiztosítási reform 2007-2009 elnevezésű konferencián január 26-án elhangzott előadás szerkesztett változata.)

 

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Nincs új bejegyzés.